La crisis en el Hospital Público es producto de la inseguridad social

Los problemas del hospital público son -en ciento sentido- análogos a los de la seguridad social. La falta de cobertura por restricciones a la accesibilidad, no sólo geográfica sino también por negación implícita (listas de espera) o explícita (falta de recursos) del servicio, y calidad deteriorada son consecuencia de los problemas que está enfrentando el sector de la salud. Los recientes problemas gremiales suscitados en los hospitales públicos no hacen más que poner nuevamente en el tapete a la seguridad social. En "El Fracaso Sanitario Argentino: Diagnósticos y propuestas", un libro de Osvaldo Giordano y Pablo Rodríguez del Pozo, ganador del Premio Fulvio Salvador Pagani se ilustra minuciosamente la problemática mientras la crisis de los Hospitales Públicos ya llega a tierras bonaerenses...

Los problemas del hospital público son -en ciento sentido- análogos a los de la seguridad social. Es decir, falta de cobertura por restricciones a la accesibilidad, no sólo geográfica sino también por negación implícita (listas de espera) o explícita (falta de recursos) del servicio, y calidad deteriorada. En el caso de hospital público, estos problemas están potenciados en comparación con la seguridad social. A continuación un extracto del libro "El Fracaso Sanitario Argentino: Diagnósticos y propuestas", de Osvaldo Giordano y Pablo Rodríguez del Pozo publicado por la Fundación Arcor y cuyos autores recibieron el Premio Fulvio Salvador Pagani en 2004 por la investigación de la problemática del sector.A continuación un extracto del libro mientras siguen los conflictos en los hospitales y se extienden ahora al conurbano bonaerense.

Dentro del ámbito de los hospitales públicos las herramientas de administración de recursos humanos son precarias y obsoletas. Esto explica la reiteración de una imagen contradictoria: exceso de recursos humanos pero filas de espera para la atención de los usuarios. En el marco de responsabilidades diluidas se producen injustificables restricciones al acceso que impactan fuertemente sobre las personas de menores ingresos. Esto opera por diversas vías, por ejemplo, la lejanía producto de la concentración edilicia, filas de espera desde muy tempranas horas de la madrugada, ausentismo de los profesionales por la falta de organización interna y escaso cuidado en el trato al público.
Además de la falta de accesibilidad, es frecuente que no se respeten criterio básicos de calidad, ni el cumplimiento de normas administrativas y médicas básicas (como la historia clínica). El resultado natural es que, salvando excepciones, a pesar de los recursos que implica sostener los hospitales, los resultados alcanzados desde el punto de vista del cuidado sanitario de la población son mediocres.

Al igual que con la seguridad social, abundan en las explicaciones de la crisis los argumentos que apuntan a la falta de recursos y la carencia de funcionarios honestos y competentes. Sin embargo, estos, en el mejor de los casos, son consecuencias y no causas de los problemas. Una aproximación más sólida y consistente de explicar la crisis del hospital público tiene que tomar como base las reglas de juego de la organización interna de estas instituciones y la forma en que el hospital público se inserta en el sistema global de la salud.

En la organización interna prevalecen los mecanismos de asignación de recursos basados en la centralización administrativa y los procesamientos públicos. Estos mecanismos resultan totalmente inconsistentes con una estructura de incentivos en favor de la buena gestión. La administración de los recursos humanos, las inversiones edilicias y tecnológicas, y la adquisición de los principales insumos médicos se hace directamente desde la autoridad central. Excepcionalmente, cuando lo puedo hacer la dirección del hospital, el involucramiento de la autoridad central es decisivo. Los directores son forzados a operar como meros intermediarios, en el marco de tortuosas rutinas burocráticas, entre los requerimientos rutinarios de la administración hospitalaria y el centro de toma de decisiones (que es la autoridad sanitaria provincial). No deciden los ascensos ni las penalizaciones, los premios y los incentivos a los recursos humanos, sólo se limitan a administrar en la medida de lo posible la planta de personal que viene determinada desde la autoridad central. También son muy limitadas sus posibilidades de gestionar la compra de insumos y mucho menos las decisiones en materia de inversiones.
La situación más ilustrativa de esta función de mero intermediador del director del hospital se da en los conflictos gremiales, donde su rol generalmente es reducido a transmitir a la autoridad central la demanda sindical y a los sindicatos las explicaciones dadas por la autoridad central. Difícilmente se observe que un director asuma la responsabilidad de enfrentar el conflicto gremial, no por desidia ni incapacidad, sino por falta de herramientas para enfrentarlo. Lo mismo sucede con las necesidades de inversión. El director solicita a la autoridad central la necesidad de considerar, por ejemplo, la reparación edilicia de un sector del hospital o de un aparato médico, y luego su función se limita a insistir y esperar, deslindando sus responsabilidades.

Agrava las consecuencias de esta excesiva concentración de facultades administrativas en la autoridad central, lo burocrático e ineficiente que resultan las normas de procedimientos internas que prevalecen en el sector publico. Todo requerimiento debe hacerse cumplimentando un gran número de formalidades que no mejoran el control y la transparencia pero sí limitan y entorpecen el acotado rango de acción que pueda tener un director de hospital. Es una "cultura del expediente" que abruma cualquier iniciativa a favor de la producción o el mejor uso de los recursos.

La segunda regla de juego es la más dañina para el deterioro del hospital público y es su inserción en el sistema global de salud. Como resultado de un histórico proceso de decantación cultural se cristalizó la idea de que el hospital público tiene las responsabilidades más amplias imaginables. Debe ser responsable por el cuidado integral de la salud, es decir, la promoción, la prevención y la atención médica en todos sus niveles, sin excluir responsabilidades de docencia e investigación, y además, debe serlo para toda la población en forma libre y gratuita. Para ello, el Estado le asigna un prosupuesto, cuyo principal componente es la nómina salarial. Obviamente que el monto de recursos presupuestados dista mucho de ser coherente con semejantes responsabilidades.

Definir que el Estado financiará la salud pública como un subsidio a la oferta implica que los hospitales públicos actuarán como prestadores y no como seguros de salud. Al actuar como prestadores, no tienen una población asignada y su organización de recursos físicos y humanos está sesgada a las intervenciones en personas enfermas. Por ende, dirigir el prosupuesto de salud pública a los hospitales naturalmente implica sub-invertir en promoción y prevención. Esta es una fuente de inequidad importante porque la falta de promoción y prevención afecta a toda la sociedad, pero en particular y con mayor fuerza, a los estratos de menores ingresos que viven en ambientes muy degradados (casillas precarias, sin agua potable, sin calefacción, con piso de tierra, sin cloacas ni electricidad).
Un ejemplo preciso de este error asignativo en el presupuesto para la salud pública es la Ciudad de Buenos Aires que cuenta con 16 hospitales agudos en un ámbito geográfico de 200km2 (más gráficamente, en promedio, habría un hospital cada 35 manzanas). Sin embargo, la tasa de mortalidad infantil es mayor que la de Santiago de Chile que tiene un menor nivel socioeconómico de población y menor infraestructura publica de salud.

* Mientras tanto –y aunque el gobierno los minimice- su suman nuevos conflictos

Sucede que continúa la protesta en los centros de salud. Y en esta oportunidad la protesta afecta a hospitales bonaerenses y otros centros de la Ciudad de Buenos Aires.

Por ejemplo, el hospital Posadas y en el Fiorito sólo se atienden urgencias y se suspendió la entrega de turnos, además de la realización de distintos exámenes.

Gremialistas se encuentran realizando una jornada de protesta en reclamo de aumentos salariales, que incluye "papelazos y asambleas" en distintos organismos de salud.

De la protesta también participan trabajadores que cumplen tareas en el Instituto Nacional de Medicamentos, en el Instituto Nacional de Alimentos, en el Centro Nacional de Rehabilitación Social y en el Instituto Malbrán. También participarán de la medida el personal del Centro Nacional de Genética Médica y del Instituto Nacional de Parasitología Doctor Mario Fatala Chabén.

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